на главную

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ
У ДЕТЕЙ, ПОСТРАДАВШИХ В РЕЗУЛЬТАТЕ
ТЕРРОРИСТИЧЕСКОГО АКТА В БЕСЛАНЕ

Ерпулева Ю. В. 1, 2 , Лекманов А. У.2, 3

1 ДКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского,
2 ГУ Научный центр здоровья детей РАМН,
3 НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ и СР РФ, Москва

Опыт лечения пострадавших детей с различной тяжестью травматического поражения показывает острую необходимость применения лечебного питания как дополнительного источника энергии, нутриентов, витаминов, микроэлементов по возможности в наиболее ранние сроки от момента получения травмы, практически сразу же после ликвидации острых нарушений гемодинамики и дыхательной функции. Такая необходимость обусловлена тяжелым состоянием ребенка, возросшими потребностями в нутриентах и энергии. Травматический (ожоговый шок), гипертермия, интоксикация, разлука с родителями, смена привычной обстановки вызывают у детей данной категории серьезные нейропсихические сдвиги, что проявляется гипо- и анорексией, рвотой, метеоризмом, понижением переваривающей и всасывательной способностей желудка и кишечника. Именно поэтому своевременное рациональное искусственное питание является важным компонентом в комплексной терапии интенсивной терапии наря-ду с инфузионной, антибактериальной, инотропной и респираторной поддержкой.

На сегодняшний день в отделениях интенсивной терапии для проведения нутритивной поддержки больных детей в критических состояниях существуют практически все необходимые условия: имеются системы и зонды (различных размеров) для проведения назогастрального (дуоденального) питания, препараты в форме усваиваемых инфузионных растворов или смесей для энтерального питания (ЭП).

В сентябре 2004 г. после террористического акта в Беслане в отделение интенсивной терапии и реанимации ДКБ № 9 поступило 9 детей (табл. 1).

Все дети были доставлены санавиацией на 2-е 3-и сут после теракта. Состояние детей с момента поступления расценивалось как крайне тяжелое (66,7% поступивших детей) и тяжелое (33,3%).

Возраст детей варьировал от 1 года 8 мес. до 11 лет; всего 4 девочки (44,5%) и 5 мальчиков (55,5%). Дети имели комбинированную травму, из них 44,5% ожоговые поражения тела и конечностей (табл. 1).

Всем детям с момента поступления проводили интенсивную терапию, направленную на устранение гемодинамических расстройств, улучшение реологии и микроциркуляции крови, ликвидацию расстройств КОС.

Коррекция волемических и метаболических расстройств достигалась адекватной инфузионно-трансфузионной терапией (15001800 мл/сут).

После восстановления гемодинамики решали вопрос о сроках назначения нутритивной поддержки в каждом отдельном случае, при этом рассматривали возможность как можно более раннего назначения питания. К сожалению, у большинства детей энтеральный путь введения нутриентов в раннем постшоковом периоде был блокирован в связи с анорексией и парезом мускулатуры ЖКТ. Поэтому в раннем постшоковом периоде возросшие энергетические и пластические потребности возмещали проведением парентерального питания (ПП).

Для ПП в инфузионную терапию включали 10 15% растворы кристаллических аминокислот (ами-ностерил, аминовеноз, неонутрин) (10 мл/кг Ч сут), в качестве энергетического субстрата были использованы 10% глюкоза и 610% жировые эмульсии (интралипид, липовеноз, липофундин МСТ/LСТ).

Таблица 1. Характеристика детей, поступивших после теракта

№ п/п

Ф.И.О.

Возраст

Диагноз

1

М-гов Азамат

1 год 8 мес.

Тяжелая минно-взрывная травма,
проникающее огнестрельное ранение брюшной полости

2

Е-ев Алан

11 лет

Ожоговая болезнь, ожог спины, правой нижней конечности,
прав. лев. конечности. III А - Б , S-45%

Шок III степени

3

Ц-ва Алина

12 лет

Перелом шейного отдела позвоночника, осколочное ранение
верхней трети голени, травматический шок

4

Т-ов Азамат

9 лет

Огнестрельное проникающее ранение брюшной полости
с повреждением подвздошной кишки

5

Т-ева Алана

7 лет

Ожог пламенем обеих верхних конечностей, S-45%,
осколочные ранения левой голени и обоих коленных суставов

6

Б-ева Джерасса

10 лет

Комбинированная травма, ЗЧМТ, ушиб головного мозга,
огнестрельное ранение

7

В-ева Милана

8 лет

Ожог пламенем S-40%, ЧМТ

8

К-ев Алан

10 лет

Ожог пламенем S-20%

9

Б-ов Джамбулат

7 лет

Комбинированная травма. Минно-взрывная травма. Ожог пламенем
II III АБ- IV степени S-40% поверхности тела ( II АБ- IV степени S-4%)

Наиболее эффективное действие растворов для ПП достигается при введении через инфузомат с обязательной одновременной инфузией аминокислот с глюкозой и жировой эмульсией. Скорость инфузии зависит от состояния ребенка, глубины поражения, а также выраженности гемодинамических расстройств. Нельзя превышать максимальную скорость инфузии: для глюкозы 0,6 г/кг Ч ч, для жировых эмульсий 0,2г/кг Ч ч, для аминокислот 0,25 г/кг Ч ч.

Однако ПП имеет свои отрицательные стороны, связанные с необходимостью катетеризации центральных и периферических вен. В данной ситуации возникает опасность развития тяжелых септических осложнений: септического тромбофлебита, легочных эмболий, септического эндокардита.

В настоящее время ЭП признается более физиологичным способом введения нутриентов в организм ребенка. Смеси для ЭП легки для переваривания и усвоения. Они обеспечивают функциональный относительный покой печени и поджелудочной железе.

При этом делается акцент на назначение ЭП как можно в более ранние сроки. На ранних этапах нутритивной поддержки нами использована мономерная смесь (регидрон), которая обеспечивает восстановление гомеостатирующей функции тонкой кишки

и поддерживает водно-электролитный баланс организма. Основа мономерных смесей представлена глюкозосолевыми растворами, схожими с тонкокишечным химусом по составу. Искусственное кормление проводили через зонды внутреннего диаметра (514 мм), установленные назогастрально. Кишечный лаваж осуществляли объемом до 5001500 мл/сут. Смесь с помощью перфузионного насоса или капельницы вводили через инфузионный канал зонда со скоростью 510 мл/ч.

Наш опыт показывает, что при назначении с 1-х сут (от начала проведения энтерального зондового питания) 1% раствора пектина с регидроном ко 23-м сут появляется моторно-эвакуаторная активность ЖКТ. С первых часов кормления зонд использовали для декомпрессии, кишечного лаважа и энтеросорбции.

Следующим этапом при расширении энтерального искусственного лечебного питания является назначение полуэлементных смесей (Альфаре и Пептамен (Нестле), Пепти-Нутрилон ТСЦ (Голландия), Нутриен-Элементаль (Нутритек)). В среднем через 24 ч от начала проведения энтерального кормления всасывательная способность кишечника по отношению к глюкозоэлектролитному раствору восстанавливалась. С начала внутрикишечных инфузий объем растворов, вводимых внутривенно, включая препараты ПП, уменьшали на 50%.

Поэтапно переходили на увеличение калоража и нутритивной ценности (от 1020%, а затем 50% раствора от стандартного разведения смесей), что позволяло вводить до 1,52 л смесей в сутки к 57-му дню, прекращая полностью ПП. Вместе с тем общий объем жидкости и нутриентов, поступающих в организм, сохранялся адекватным потерям и обеспечивал потребности организма больных. Это подтверждается не только данными клинических наблюдений, но и результатами биохимических исследований (табл. 2). Продолжительность зондового питания составила от 7 до 11 дней.

Таблица 2. Динамика биохимических показателей сыворотки крови при проведении нутритивной поддержки детей, пострадавших в результате теракта

Показатели

Этапы исследования ( n = 9)

ПП

ЭП

1-е 3-и сутки

5 7-е сутки

10 14-е сутки

Общий белок, г/л

53,6 3,4

50,8 2,1

62,2 3,2

65,1 1,2

Альбумины, г/л

32,2 2,5

29,9 1,4

31,5 1,5

33,4 1,9

Преальбумин, мг/л

110,6 1,2

87,5 2,1

120,2 1,2

150,1 1,5

Лимфоциты

1300 1400

1000 1100

12001300

13001400

Азотистый баланс, г/24 ч

3 4

13 15

+ 0,80,9

+ 2,9 3,5

Полуэлементные сбалансированные питательные смеси получают методом гидролиза пищевых белков до олигопептидов и небольшого количества свободных аминокислот, что улучшает их пристеночное пищеварение и всасывание в кишке. Часто такие смеси содержат среднецепочечные триглицериды, всасывание которых не требует дополнительных ферментативных усилий. Указанные смеси сбалансированы, содержат полный набор микро- и макронутриентов, витаминов и имеют необходимую энергетическую ценность. Они гипоаллергенны и не содержат лактозу, что необходимо для тяжелообожженных детей раннего возраста, у которых на фоне поражения развивается вторичная ферментная недостаточность. В нашей практике полуэлементные смеси являются переходным питанием при зондовом кормлении детей от глюкозосолевых мономерных смесей к полимерным смесям (Клинутрен Юниор и Клинутрен (Нестле), Нутриэн Юниор и Нутриэн Стандарт (Нутритек), Нутризон (Нутриция)).

Полимерные сбалансированные смеси приготавливаются по специальной технологии в промышленных условиях на основе гомогенатов натуральных продуктов, белковых изолятов, растительных и молочных жиров. Данные продукты практически полностью позволяют обеспечить потребность больного ребенка в макро- и микронутриентах. В смесях имеется оптимальное соотношение азота и небелковых килокалорий (1 : 120180). Они содержат, как правило, малое количество лактозы, а в ряде смесей нет лактозы и глютена.

Следует отметить, что медицинский персонал обратил внимание на легкую растворимость вышеуказанных смесей в питьевой воде комнатной температуры. Для растворения смеси не требовалось применять миксер. Смесь легко проходила через зонды любого диаметра. Каких-либо осложнений и реакций на введение смесей отмечено не было. В последующем, после перевода в коечное отделение, больные в течение 714 дней продолжали прием смеси перорально в виде напитка объемом до 1000 мл/24 ч в сочетании с диетическим питанием.

Энерготраты достигали 4759 ккал/кг за 24 ч.

Результаты выполненных исследований у детей данной группы показали, что нутритивная поддержка с ранним применением перорального/зондового питания смесью оказывает выраженный клинический эффект. Отмечены повышение общего белка сыворотки крови, преальбумина, альбумина, положительный азотистый баланс, увеличение абсолютного числа лимфоцитов (табл. 2).

Результаты биохимического исследования показали эффективность назначения энтеральной терапии, позволяющей адекватно корригировать метаболические нарушения до уровня нормы в относительно короткий период времени и полноценно обеспечивать энергетические и пластические потребности организма у пострадавших детей с ЧМТ, термической и сочетанной травмой. На снижение белковообразующей функции печени и увеличение потерь белка указывала гипо- и диспротеинемия (уровень общего белка 5255 г/л, коэффициент А/Г 0,78). О нарастании интоксикации свидетельствовали увеличение содержания в крови креатинина (114,9 9,95 ммоль/л), высокий лейкоцитоз (до 1012 Ч 109/л лейкоцитов) со сдвигом формулы влево (палочкоядерные 3540%, сегментоядерные 5760%).

Таким образом, данное исследование дает возможность заключить, что раннее адекватное и своевременное питание позволяет оптимально поддержать возросшие пластические и энергетические потребности больных детей с множественной сочетанной травмой, поэтому к назначению нутритивной поддержки необходимо относиться достаточно серьезно и рассматривать ее назначение как неотъемлемую часть комплексной терапии в отделении интенсивной терапии и реанимации.

Нутритивная поддержка позволяет адекватно корригировать метаболические нарушения и полноценно обеспечивать энергопластические потребности организма, сократить объем и сроки ПП, обеспечить наиболее естественный путь введения нутриентов, снизить частоту послеоперационных и посттравматических осложнений, сократить сроки лечения больных. Указанные смеси для ЭП являются полноценным сбалансированным питанием. Наличие сывороточных протеинов и среднецепочечных триглицеридов повышает усвояемость смесей в ЖКТ детей в критических состояниях.

Все дети, получившие нутритивную поддержку в ранние сроки от травматического воздействия, своевременно были переведены в коечные отделения без развития послеоперационных осложнений.

Важно отметить, что с целью проведения своевременной нутритивной поддержки в отделение интенсивной терапии и реанимации ДКБ № 9 от фирм Нестле (Швейцария), Нутриция (Голландия), Нутритек (Россия) были доставлены специализированные лечебные продукты для ЭП детей, пострадавших в результате террористического акта в Беслане. В связи с этим коллектив сотрудников отделения и родственники пострадавших детей выражают огромную благодарность и признательность за оказанную безвозмездную помощь.

 

источник: http://www.clinanaesthesiology.ru/4_2004/f_04_02_01.htm, журнал "Клиническая Анестезиология и Реаниматология", №4, 2004 год